백내장의 과잉진료, 보험사기 의심행위 등이 확산되어 백내장 수술 실손보험금
청구가 크게 증가하였습니다.
이에 따라 보험회사는 백내장 진단의 적정성 판단을 위해 세극등현미경 검사결과
등 추가 서류를 요구해 실질적 소비자 불편함이 생기기 시작하였습니다.
오늘은 백내장 실손보험금 관련하여 정부에서 만든
백내장 실손보험금 지급기준 정비안을 알려드리겠습니다.
마지막부분에서는 실효성 있는 소비자 피해 구제를 위해 소급지원계획에
대해서도 자세히 알려드리겠습니다.
◆ 백내장 실손보험료 청구시 추가서류 제출 필요없는 대상 범위 정비
➊ 고령자(수술일 기준 만 65세 이상) 대상 수술
-백내장 유병률은 60대 이상은 70%, 70대 이상은 90% 수준
과잉진료 부당청구 우려가 적은 대상
➋ 단초점 렌즈(건강보험 급여항목)를 사용한 수술
➌ 종합병원 및 상급종합병원에서 시행한 수술에 대해서는 의사의 백내장 진단이 확인되고
보험사기 정황 등이 없는 경우
◇ 백내장 수술시 입원보험금 지급 범위 정비
➊ 기저질환, 합병증, 부작용 발생하여 입원시 필요 서류
진단서, 합병증 및 사후조치내역 확인 등을 위한 의무기록지,
他수술 병행 여부 확인을 위한 수술확인서 등
➋ 경미한 합병증‧부작용 등 입원 필요성이 인정되기 어려운 경우 증빙서류 제출에도 불구하고
입원보험금이 지급되지 않을 수 있음
◆ 과거 실손보험금 청구건(‘21년~정비방안 발표일 이전 수술건)소급 적용 계획
각 보험회사는 과거 부지급되거나 통원보험금만 지급된 건에 대해 전면 재심사를 거쳐 보험금을
추가 지급하게 되므로 소비자들은 별도로 보험금 지급 신청을 하지 않아도 됨.
또, 보험업권은 과거 입원보험금 (’21년~정비방안 발표일 이전)도 만 70세(수술일 기준) 이상 고령자,
의료급여 수급권자 등 취약계층에 대해서는 입원 필요성에 대한
심사 없이 입원보험금을 지급하는 방안을 자율적으로 실시할 예정입니다.